Botrány, hogy ilyen orvosok ügyelhetnek.
Botrány, hogy még egyszer ugyanígy tenném.
Botrány, hogy ezt nagyon a szívemre veszem.
Botrány, hogy mindig rettegtem ettől a mondattól.
Botrány, hogy nem tudom, hogy lennék jobb.
Botrány, hogy ha jobb lennék is lenne olyan ember, aki szerint botrány.
Botrány, de nem hagyom abba a munkát.
Botrány, de össze is rugdoshattok, már nem érzem, csak alig.
Ezt nyugodtan elhiheti mindenki.
Mi történt?
VálaszTörlésVolt egy cardialis decompenzáció 80 körüli vérnyomással. Mivel kövér is volt a beteg, meg szörcsögött is, kapott 3 ampulla furosemidet vénásan. Hívtam esetkocsit, és ők elvitték kórházba.
VálaszTörlésAz esetkocsin valaki elkezdte terjeszteni, hogy milyen hülye vagyok, hogy 80-as vérnyomásra 3 ampulla furosemidet adtam, és csak szerencsém volt, hogy a beteg nem halt meg.
Mindenki akit megkérdeztem, azt mondta, hogy ezt kellett csinálni, és ezt is csinálta volna. Még senki sem mondta azt, mit kellett volna valójában tennem.
De ez a mondat azóta terjed.
A betegnek amúgy semmi baja, card decomppal kezelik, és ennyi a történet.
1 ampullában hány milligramm van?
VálaszTörlésinfut adtál mellé?
VálaszTörlés1 ampulla 20mg és vénafenntartásra adtam ringert.
VálaszTörlésHát figyu. Szerintem elvileg indokolható a 3 ampulla, ha nagy volt a testsúlya. Én nem vagyok képzett ebben, de egyszerre lehet, hogy nem adtam volna be, főleg, ha utána kórházba vitetem.
VálaszTörlésAdtam volna kettőt, és akkor még a menősök tudnak utána adni, de ha a háromtól elszáll a keringése, azon nehezebb változtatni.
De én túlóvatos vagyok ilyen szempontból, szóval ne ebből indulj ki. És a másik álláspont is indokolhat.
Ha pedig nem akut tüdőödémát készül kapni, hanem csak szörcsög, akkor biztosan nem. Szétpisili a mentőautót, mire beér... Apámnak egyszer volt ilyen, és tényleg indokolt volt a vízhajtó, de mire megjött a mentő, kb el sem tudta hagyni a fürdőszobát, mert folyton pisilt.
VálaszTörlésDe tudod, hogy van ez, kívülről sosem tudni, milyen szempontokat mérlegel az ember, aki ott van.
Azt gondolom erről, hogy az ember lehet a magánéletében fekete-fehér, tűz-víz-égiháború, de a munkánkban nincs helye a diszfunkcionális attitűdöknek és az omnipotenciának. Vitás döntés hozása, esetleg egyértelműen rossz döntés hozása azt jelenti, hogy vitás/rossz döntést hoztam, nem azt, hogy vitatható/pocsék orvos vagyok. Aki egy döntést lát Belőled, az az alapján fog megítélni (én is ezt teszem más orvosokkal, sőt néha gondolatban az egész családjuk kiirtásával fenyegeőzöm, ha nem látják el megfelelően el pl a szüleimet. DE ezek a mondatok egyetlen döntésedre vonatkoznak és nem az egész valódra.
Szia Lukannon!
VálaszTörlésEgy ideje olvasom a blogod és nagyon tetszik. :)
Nem szoktam kommentezni sehol, de most olyan dolgok hangzottak el, hogy muszáj ide vetnem pár betűt. Legfőképpen ez a két mondat ejtett kétségbe:
"Mindenki akit megkérdeztem, azt mondta, hogy ezt kellett csinálni, és ezt is csinálta volna. Még senki sem mondta azt, mit kellett volna valójában tennem. "
Először is leszögezném, hogy az orvoslás nehéz kenyér és az egyetem sem készít fel minden szituációra. Lehet, hogy a curriculumnak jobban kéne koncentrálnia a sürgősségi kórképekre, mivel ezekben az esetekben nincs nagyon idő könyveket lapozgatni és minden mondatot/tettet megrágni 25ször, a beteg meg ezalatt praktikusan életveszélyben van.
De visszakanyarodva az alapkérdéshez...
Röviden: 80 Hgmm-es systolés vérnyomás és pangó tüdő = KARDIOGÉN SOKK Választandó kezelés pedig a keringéstámogatás: DOPAMIN (-dobutamin, 70 Hgmm alatt pedig noradrenalin)
Valóban "nem szerencsés" vérnyomáscsökkentő szert adni ebben az esetben. Márpedig a furosemidnek a preloadcsökkentő=venodilatator hatását használjuk ki ebben az esetben, nem pedig a vízhajtót.
A másik apró részlet pedig, hogy akut bal szívfél-elégtelen betegnek nem kell folyadékot adni, még vénafenntartásnak sem. Vénabiztosítás után a branült le kell zárni és mehetnek a gyógyszerek, majd bemosás/átmosás pár ml fiz. sóval.
(amit most leírtam zanzásítva az csak a váza az ellátásnak, nyilván több oldalt lehetne írni, amint azt a megfelelő irodalmak meg is teszik (értsd: keringéstámogatás mikéntjei,akut bal szívfél-elégtelenség formái=súlyossági fokozatai és azok ellátása))
De nyugi, nem kell kétségbe esni! Senki sem úgy születik, hogy ezeket tudja és senki sem hoz csak jó döntéseket. Legközelebb már nem is lesz kérdés, mit és hogyan kell csinálni. Fel a fejjel! :)
Bocs, hogy beleugattam :)
Névtelen, én nem vagyok Lukannon, de tökjó, hogy leírtad ezeket. Annyi, hogy nem tudom, van-e az ügyeleti táskában dopamin. Számomra az inkább mentős szernek tűnik.
VálaszTörlésnévtelen, te vagy az egyetlen, aki eddig mást mondott, és ezt köszönöm is.
VálaszTörlésIgazából a dopamin és noradrenalin azért nem merült fel, mert nincs :)
a vénafenntartás nálam az jelenti, hogy pár ml-nél több nem folyt le semmiképpen, erre nagyon szoktam figyelni.
Ebben az esetben viszont semmit sem tudtam volna tenni a betegért. Acut shockban biztos nem volt EKG és fájdalom hiánya alapján. Bár az EKG sajnos elég rossz szalagot húz, de utána is kérdeztem a kórházban.
Én a furosemidet pont azért adom mert vízhajtó hatású, ami persze nem rögtön érvényesül, de mégis előbb, mintha egy órával később kapná, illetve azért, mert csökkenti a kisvérköri nyomást, amivel javítja a nagyvérkör keringését is végső soron, mindezek ellenére.
És tényleg nagyon kövér volt.
De nem szabadkozom.
Köszönöm az építő jellegű kommenteket, ez tényleg nagyon jól esik.
visszaolvasva az acut shockos mondatot nem így akartam fogalmazni :)
VálaszTörlésMár ebből nem fogok tudni jól kijönni,
de nem volt infarktusa, nem volt új zöreje, nem volt keringéslabilitást okozó szívritmuszavara (ismerten pitvarfibrillált régóta tachycardiával jelenleg) Mondjuk abban igazad van, hogy ezeket soha nem lehet teljesen kizárni.
Egyszerűen úgy tűnt, mint aki napok óta nem szedte rendesen a gyógyszereit, pitvarfibrillált és szépen lassan teljesen dekompenzálódott. Persze a 80as vérnyomást és a furosemidet ezzel nem nagyon magyaráztam meg :)
Hali!
VálaszTörlésNos valóban az acut shockos mondathoz akartam megjegyzést fűzni. :) A shock egy akut kórkép :), az EKG-nak és a fájdalomnak meg semmi köze ahhoz, hogy a beteg mondjuk kardiogén sokkban van-e, vagy sem. Az EKG egy elektrofiziológiai eseménysort ír le és semmilyen információt nem ad a szív mechanikus teljesítményéről.
Az infúziót tényleg csak megjegyzésként írtam! De mi is fog történni? Te hagyod, hogy csöpögjön egy kevés, a következő ellátó is hagyja és így tovább, aztán vénafenntartás címén mégis lecsöpög a betegnek az az 500 ml folyadék...
Noradrenalin gondoltam, hogy nincs az ügyeleten, azt szintén csak a megjegyzés rovatba írtam... Ha dopamin sincs, akkor ez az a helyzet, amikor mentőhívás, oxigén, vénabiztosítás, reanimációs készenlét és malmozás az ügyelet feladata. 90 Hgmm-es (de inkább 100) syst. vérnyomás alatt semmilyen vérnyomáscsökkentő szert nem szabad adni!
Valóban a hypotensio és a shock nem egymást fedő fogalmak, tehát ehhez kell látni a beteget is és csak úgy lehet megalapozott véleményt mondani. Ugye a mikrocirkuláció tükrei az agy (tudat), a bőr, és a vese. Ebből az első kettő igen hasznos a helyszínen...és ezek alapján mondható, hogy a beteg shockban volt-e vagy sem. Te láttad. Fontos még, hogy mennyire pangott (fulladt) a beteg, szükséges volt-e azonnal beavatkozni. De ugye ahogy fentebb leírtam, nem tudtál volna semmit tenni.
Az asthma cardiales betegek jelentős része hypertoniás a feltaláláskor, tehát ott mehet az oxigén, 2 puff nitroglicerin (ha RR>120 Hgmm kezdetben és 5-10 percenként ismételhető a vérnyomás függvényében!) vénabiztosítás, 40-80 mg furosemid (meg kell várni a hatását!! türelem! nem 2 másodperc) és fontos a morphin (!) 10 ml-re hígítva 2 mg-onként adva (ált. 4 mg már jó hatásfokkal csökkenti a nyugtalanságot és a légszomjat). Ha a vérnyomás nagyon magas akkor urapidil is adható 5 mg-onként az afterload csökkentésére, ami így szintén csökkenti a szív munkáját. Ezeknél a betegeknél látványos hatást lehet így elérni, nagyon szépen "meggyógyulnak".
A furosemides pisiltetés meg kórházi feladat, itt tényleg a venodilatatio a fontos, hogy kevesebb vér torlódjon fel a tüdőben.
Ha én vagyok az egyetlen aki mást mondott, az nagyon szomorú... :(
Tényleg köszönöm amiket írsz!
VálaszTörlésDe nem ér belekötni egy kijavított mondatba!!!
Csak azt akartam mondani, hogy akut történés nem volt, amit részben azért lehet látni az EKG-n. Olyan akut történés nem volt, ami kiváltotta a kardiogén sokkot.
Igazad van, és én vittem túlzásba a furosemid dózist, de azt hiszem kellett neki legalább ennek egy része, a fulladás és jelentős pangás miatt.
A morfint azért nem próbáltam meg, mert azért annak is lehet hypotoniát okozó hatása, meg azért morfint mindig félek adni. De ez az én hülyeségem...
De meggyőztél és hálás vagyok érte :)